Darmkrebs Patienten-Ratgeber

 

Was versteht man unter Darmkrebs (Kolorektales Karzinom)?

Darmkrebs (auch “Kolorektales Karzinom”) ist eine bösartige Entartung der Zellen des Dickdarms (griech.: kolon) oder des Enddarms (lat. Rektum). In den allermeisten Fällen handelt es sich hierbei um die Drüsenzellen der Schleimhäute (Adenokarzinom), seltener können sich z.B. auch neuroendokrine Tumore oder Tumore des lymphatischen Systems dort bilden.

Wie häufig ist Darmkrebs?

Darmkrebs ist nach Brustkrebs die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen und nach Prostata- und Lungenkrebs die dritthäufigste Krebserkrankung bei Männern. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei über 70 Jahren. In Deutschland werden im Jahr durchschnittlich 60.000 neue Fälle festgestellt (40.000 Fälle Dickdarmkrebs, 20.000 Fälle Enddarmkrebs). Seitdem die gesetzliche Vorsorgeuntersuchung (bei Frauen ab 55 Jahren, bei Männern ab 50 Jahren) angeboten wird, sind die Fallzahlen zwar angestiegen, es werden dabei jedoch wesentlich öfter frühe, gut behandelbare Tumoren erkannt.

Darmkrebs ist die zweithäufigste Krebsart bei Frauen – bei Männern die dritthäufigste.

Welche Früherkennungsmaßnahmen gibt es bei Darmkrebs?

Seit 2002 wird die Darmkrebsvorsorge von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Männer und Frauen können ab 50 Jahren eine Tastuntersuchung des Enddarmes und eine Untersuchung auf verdecktes Blut in einer Stuhlprobe oder eine Darmspiegelung durchführen lassen (Darmspiegelung bei Frauen erst ab 55 Jahren). Ist das Ergebnis unauffällig, so sollte die Stuhluntersuchung jährlich und die Darmspiegelung nach 10 Jahren wiederholt werden. Seit 2019 laden die Krankenkassen ihre Kunden im entsprechenden Alter hierzu auch postalisch ein.

Wie wird Darmkrebs festgestellt?

Darmkrebs ist eine Diagnose die von einem Pathologen, d.h. Facharzt eines pathologischen Instituts, anhand der mikroskopischen Untersuchung einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Tumorgewebe gestellt wird. Dabei unterscheidet sich das Aussehen der Krebszellen je nach Art des Tumors. Darüber hinaus können bestimmte „Färbungen“ mit Immun-Markern vom Pathologen angefertigt werden („Immunhistologie“). Dies kann ermöglichen, bestimmte Proteine (Eiweißstoffe) zu erkennen, die auf der Oberfläche von Krebszellen vorkommen und für eine bestimmte Tumorart charakteristisch sind. Auf diesem Wege kann die Diagnosestellung gesichert werden.

Für die Diagnosestellung ist in der Onkologie grundsätzlich ein histologischer oder immunhistologischer Befund des Pathologen eine Voraussetzung. Dafür muss Tumorgewebe gewonnen werden (Biopsie) – am häufigsten wird hierfür während einer Darmspiegelung (Koloskopie) mit einer kleinen Zange ein Stück des Tumors entnommen.

Eine Diagnosestellung anhand von bildgebenden Verfahren (Ultraschall, CT) ist nicht möglich. Diese Verfahren können eine Verdachtsdiagnose begründen und aufzeigen auf welchem Wege bzw. an welcher Stelle eine Gewebeprobe am günstigsten gewonnen werden kann. Weiterhin ist die Bildgebung ganz entscheidend, wenn es um die Ausdehnungsdiagnostik geht, d.h. um die Frage wie groß ist der Tumor und welche Organe hat er befallen.

Ohne feingewebliche Untersuchung einer Gewebeprobe (Histologie) oder zytologische Untersuchung von Tumorzellen (Zytologie) kann keine Krebsdiagnose gestellt werden. Hierfür ist immer eine Probenentnahme (Biopsie) notwendig.

Welche Untergruppen gibt es beim Darmkrebs?

Eine Krebserkrankung besteht aus entarteten Zellen, die sich vermehren und eine Geschwulst („Tumor“) bilden. Beim Darmkrebs sind dies in der Regel Drüsenzellen, die in der Darmschleimhaut liegen und bei der Verdauung eine Rolle spielen. Es gibt vom Ursprungsort des Tumors betrachtet zwei Hauptarten: Kolonkarzinom (ausgehend von den Zellen des Dickdarms) und Rektumkarzinom (ausgehend von den Zellen des Enddarms). Seltener kommen Tumoren des Dünndarms oder des Analkanals vor, diese bilden eigene Krebsarten ab, da sie auch eine andere Behandlung erfordern.

Gutartige Tumoren des Darms, so genannte „Polypen“, können im Rahmen der Krebsvorsorge in einer Darmspiegelung erkannt und gegebenenfalls näher untersucht oder abgetragen werden, wenn sie Beschwerden verursachen.

Für die Behandlung ist damit vor allem die Unterteilung anhand der Lokalisation entscheidend. Ein Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) wird als solcher bezeichnet, sofern er unterhalb der Klappe liegt, die Dünn- und Dickdarm voreinander trennt („Ileozökalklappe“) und gleichzeitig mehr als 16cm von der Abgrenzung zum Analkanal entfernt auftritt. Ist der Tumor weniger als 16cm vom Analkanal entfernt, gilt er als Enddarmkrebs (Rektumkarzinom).

Das Kolorektale Karzinom umfasst das Kolon- und das Rektumkarzinom. Diese werden je nach Lage im Dick- oder Enddarm unterteilt.

Welche Rolle spielen Veränderungen des Erbguts (DNA) des Tumors beim Darmkrebs?

Neben der histologischen (feingeweblichen) bzw. immunhistologischen Einordnung des Tumorgewebes spielt die molekulargenetische Untersuchung eine Rolle, da das Erbgut des Tumors (DNA) bei einzelnen Patienten ganz individuelle Veränderungen (Mutationen) aufweisen kann. Diese können für die weitere Behandlung eine entscheidende Rolle spielen. Sie können durch Sequenzierung der Erbsubstanz aus Tumorgewebe bestimmt werden. Dies ist meist auch noch nachträglich anhand einer asservierten Probe möglich.

Bei jungen PatientInnen und familiärer Vorbelastung ist hierbei vor allem die Untersuchung auf Defekte in den Reparaturgenen des Erbguts wichtig – es gibt einige erbliche Darmkrebssymptome. Beispielsweise das Hereditäre kolorektale Karzinom ohne Polyposis (HNPCC, „Lynch-Syndrom“) oder die familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP).

Die Testung auf Mikrosatellitenstabilität gehört beim Kolorektalen Karzinom ebenfalls dazu. Hierbei werden kurze Genabschnitte mit sich wiederholenden Sequenzen auf ihre Länge untersucht. Weichen die Längen in einem bestimmten Ausmaß voneinander ab, so spricht man von einer Mikrosatelliteninstabilität. Diese gibt auch einen Hinweis auf mögliche Veränderungen (Mutationen) in den Reparaturgenen des Erbguts. Zudem sprechen Tumoren mit Mikrosatelliteninstabilität anders auf bestimmte Therapien an als mikrosatellitenstabile Tumoren.

Abgesehen davon finden sich häufiger Mutationen in den Genen RAS und BRAF, wodurch sich das Therapiekonzept in bestimmten Fällen ändern kann, da diese Tumoren im Hinblick auf Untergruppen von Chemotherapeutika oder Antikörpertherapien abweichende Ansprechraten aufweisen.

Wie wird entschieden wie ein Patient mit Darmkrebs behandelt wird?

Bei der Therapieentscheidung, die der Patient zusammen mit seinen Ärzten trifft, spielen grundsätzlich krebsbezogene Faktoren sowie patientenbezogene Faktoren (Alter, Allgemeinzustand, Krankengeschichte etc.) eine Rolle.

Die krebsbezogenen Faktoren umfassen:

• Typ der Darmkrebserkrankung, der sich neben der Lage des Tumors aus der mikroskopischen Beurteilung durch einen Pathologen ergibt (Histologie / Immunhistologie) sowie aus der molekulargenetischen Untersuchung des Erbguts des Tumors (Mutationen)
• In der pathologischen Untersuchung wird auch das Grading ermittelt welches von 1 bis 3 gehen kann (G1, G2, G3). Das Grading beschreibt wie sehr sich die Tumorzellen von normalen Zellen der Darmschleimhaut unterscheiden und spiegelt die Bösartigkeit der Tumorzellen wider. Je höher der Grad desto aggressiver ist der Tumor.

Das Grading beschreibt, wie sehr sich die Tumorzellen von normalen Zellen der Darmschleimhaut unterscheiden.

• Lage des Tumors
• Stadium des Tumors, welches sich nach der TNM-Klassifikation bestimmen lässt gemäß der Frage:
  • T: Wie groß ist der Tumor in der CT-Bildgebung?
  • N: Hat der Tumor Lymphknoten befallen
  • M: Hat der Tumor Metastasen (Tochtergeschwulste) in anderen Organen gebildet

Darmkrebs Stadien

Die Stadieneinteilung dient der Beschreibung von Größe und Lage der Erkrankung sowie einer möglichen Streuung über den Ursprungsort hinaus. Die Stadien werden mit römischen Zahlen und Buchstaben bezeichnet. Sie reichen von „IA“ bis „IVB“. Je kleiner das Stadium bei Diagnose, desto besser ist die Prognose.

Stadium 0	Der Tumor wächst noch nicht invasiv "Tis"	Darmkrebs "in situ"
Stadium I	Der Tumor betrifft die innerste Schicht und ggf. die Muskelschicht der Darmwand	Frühe Stadien des Kolorektalen Karzinoms
Stadium IIA	Der Tumor betrifft alle Schichten der Darmwand und ist kleiner als 1,5cm
Stadium IIB	Der Tumor wächst in das Bauchfell ein
Stadium IIC	Der Tumor wächst in umliegende Strukturen ein
Stadium IIIA	Der Tumor betrifft die innerste Schicht der Darmwand und hat maximal 6 Lymphknoten (Rektumkarzinom: 3 Lymphknoten) befallen oder betrifft zusätzlich die Muskelschicht der Darmwand und hat maximal 3 Lymphknoten befallen	Lokal fortgeschrittenes Kolorektales Karzinom
Stadium IIIB	Der Tumor betrifft die innerste Schicht und die Muskelschicht der Darmwand und hat über 6 Lymphknoten (Rektumkarzinom: maximal 3 Lymphknoten) befallen oder betrifft alle Schichten der Darmwand und hat maximal 6 Lymphknoten befallen (Rektumkarzinom: maximal 3 Lymphknoten) oder wächst in umliegende Strukturen ein und hat maximal 3 Lymphknoten befallen
Stadium IIIC	Der Tumor betrifft alle Schichten der Darmwand, wächst in das Bauchfell oder andere umliegende Strukturen ein und hat mehr als 6 Lymphknoten befallen (Rektumkarzinom: mehr als 3 Lymphknoten)
Stadium IVA	Der Tumor hat eine Metastase in einem Organ gebildet	Metastasiertes Kolorektales Karzinom
Stadium IVB	Der Tumor hat Metastasen in mehreren Organen gebildet
Stadium IVC	Das Bauchfell ist von Metastasen betroffen (Peritonealkarzinose)

Dies ist eine vereinfachte Darstellung.

Die Wahl des Behandlungsverfahrens richtet sich vor allem nach dem Stadium der Erkrankung.

Was bedeuten „c“ oder „p“ in der TNM-Klassifikation bzw. „Tumorformel“?

Die Stadieneinteilung der Krebserkrankung erfolgt zunächst anhand klinischer bildgebender Verfahren, d.h. die Tumorgröße wird z.B. in den CT-Bildern ausgemessen und der Lymphknotenbefall anhand der Bilder beurteilt. In diesem Fall geht dem T oder N ein „c“ voraus.

Wenn ein Tumor operativ entfernt wird, kann der er in der Begutachtung durch den Pathologen genau vermessen werden. Auch die Lymphknoten können mikroskopisch auf Tumorbefall untersucht werden. Dies ist dann durch ein „p“ gekennzeichnet. Wenn in der Tumorformel zusätzlich ein „y“ auftaucht, bedeutet dies, dass die Beurteilung nach neoadjuvanter (d.h. vor Operation) Chemotherapie erfolgt ist, ein „r“ steht für „Rezidiv“, d.h. für einen wieder aufgetretenen Tumor.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für das Kolorektale Karzinom und was sind die unterschiedlichen Therapieziele?

Zu den Behandlungsmodalitäten zählen Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie und zielgerichtete Krebstherapien, zu denen man sowohl die Immuntherapie als auch die zielgerichtete Therapie mit bestimmten Antikörpern zählen kann.

• Wenn sich der Tumor bei Diagnose noch in einem frühen Stadium, d.h. Stadium I, II oder III befindet, ist das Ziel die Heilung des Patienten, man spricht von einem „kurativen Therapieanspruch“. Eine Heilung kann durch eine operative Entfernung des Tumors erreicht werden. Die zuständigen Ärzte gehören dem Fachgebiet der Chirurgie bzw. genauer der Viszeralchirurgie an, da diese auf chirurgische Eingriffe im Bauchraum spezialisiert sind.

Bei Diagnose eines Kolorektalen Karzinoms in einem frühen Stadium ist die Heilung des Patienten das Ziel. Man spricht von kurativer Behandlung.

• In vielen Fällen erfolgen vor und nach der Operation medikamentöse Therapien und oder eine Strahlentherapie, um den Tumor zu verkleinern und die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten des Tumors zu senken. Die Auswahl und Anwendung dieser Therapien hängt von verschiedenen Faktoren wie der Ausdehnung des Tumors, seiner Beschaffenheit und dem Übergriff auf umliegende Lymphknotenstationen ab.
• Im metastasierten Stadium (Stadium IV), wenn sich der Tumor auf andere Körperregionen ausgebreitet hat und keine Heilung möglich ist, wird meist ein „palliatives“ Therapieziel angestrebt. Dies bedeutet, dass man mit Therapieformen, die auf den gesamten Körper wirken wie z.B. Chemotherapie, versucht das Tumorwachstum aufzuhalten und möglichst lange die Lebensqualität zu erhalten. Beim Darmkrebs besteht der Sonderfall, dass wenige Metastasen (z.B. nur in der Leber) vorliegen, die ebenfalls operativ entfernt werden können. Dann bleibt der kurative Therapieansatz bestehen.

Eine palliative Behandlung hat nicht die Heilung zum Ziel, sondern eine möglichst lange Erhaltung der Lebensqualität.

Welche operativen Verfahren gibt es zur Behandlung bei Darmkrebs?

Die operative Entfernung des Tumors kommt in Frage, wenn ein Darmkrebs im Frühstadium diagnostiziert wird. Dabei hängt die Auswahl des Operationsverfahrens von Größe und Lage des Tumors ab. Man unterscheidet im Einzelnen:

• Beim Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs) erfolgt je nach Lage des Tumors die Entfernung der entsprechenden Anteile des Dickdarmes. Befindet sich der Tumor im Anfangsteil (Zäkum) oder aufsteigenden Teil, so wird der rechte Anteil entfernt („Hemikolektomie rechts“). Liegt der Tumor im Querteil des Dickdarmes, so wird dieser Anteil und gegebenenfalls noch die benachbarte Seite des Dickdarmes entfernt („Transversumresektion“, zum Teil mit „erweiterter Hemikolektomie“ rechts oder links). Bei einem Tumor im absteigenden Dickdarmabschnitt, wird der linke Anteil entfernt („Hemikolektomie links“). Zusätzlich wird noch der Schlingendarm („Sigmoid“) entfernt, sofern der Tumor sich dort befindet („Sigmaresektion“).
• Beim Rektumkarzinom (Enddarmkrebs) unterscheidet man drei Operationsverfahren je nach Höhe des Tumors. Im oberen Rektumdrittel erfolgt die Entfernung des vorderen Abschnitts („Anteriore Rektumresektion“), im mittleren Rektumdrittel die Entfernung des vorderen und des weiter unten befindlichen Abschnitts („Tiefe anteriore Rektumresektion“) und im unterem Rektumdrittel entweder die Entfernung des Tumors zwischen den Schließmuskeln („Intersphinktäre Rektumresektion“) oder durch den Bauch- und Beckenraum („Abdominoperineale Rektumexstirpation“) hindurch. Der Unterschied liegt darin, dass bei einer Entfernung zwischen den Schließmuskeln die Kontinenz weiterhin erhalten bleiben kann.  Je nach Stadium werden zusätzlich noch regionales Bindegewebe und regionale Lymphknoten mit entfernt (Partielle oder Totale Mesorektale Exzision).

Wann kommen operative Therapieverfahren bei Patienten mit Kolorektalem Karzinom zum Einsatz?

Eine Operation ist die bevorzugte Standardtherapie bei Darmkrebs im nicht-metastasierten Stadium (Stadium I, II und III). Dabei ist das Ziel der Behandlung die Heilung des Patienten. Bei der Operation werden der Tumor selbst sowie einige der benachbarten Lymphknoten operativ entfernt. Da es sich bei der Entfernung des Tumors um einen operativen Eingriff handelt, wird bei der Therapieplanung das Alter des Patienten, der Allgemeinzustand und die medizinische Vorgeschichte (Begleiterkrankungen) genau geprüft. Ob ein Tumor entfernt werden kann, hängt nicht nur von seiner Größe und Lage ab, sondern auch von der Frage, ob ein Patient den Eingriff voraussichtlich gut verkraften kann.

In einem frühen Stadium kann das Kolorektale Karzinom sehr häufig durch eine Operation geheilt werden.

 

Welche Rolle spielen die Lymphknoten beim Darmkrebs?

Die Lymphknoten, die bei Darmkrebs befallen sein können, liegen zunächst im Bauchraum selbst – bei Enddarmkrebs auch im Bereich des Beckenraumes oder der Leiste.

Die Frage, ob benachbarte Lymphknoten von Tumorzellen befallen sind, hat beim Kolorektalen Karzinom wie bei allen Tumoren eine wichtige Bedeutung für die Prognose des weiteren Verlaufs. Der Befall von Lymphknoten spielt daher bei der Stadieneinteilung mit Hilfe der TNM-Klassifikation eine entscheidende Rolle. Wenn Lymphknoten befallen sind, ist von einem höheren Risiko auszugehen, dass es nach operativer Entfernung zu einem Wiederauftreten (Rezidiv) des Tumors kommt. In der Operation wird daher nicht nur der Tumor, sondern auch angrenzende Lymphknoten entfernt. Die Zahl der entfernten Lymphknoten hängt dabei vom Operationsverfahren ab, das zur Anwendung kommt. Die während der Operation entfernten Lymphknoten werden unter dem Mikroskop auf das Vorhandensein von Krebszellen untersucht, so dass bereits während der Operation das Vorgehen angepasst werden kann.

Im Gegensatz zu anderen Krebserkrankungen spielt beim Darmkrebs weniger die Lage der Lymphknoten, die befallen sind eine Rolle, als deren Anzahl.

Was bedeutet neoadjuvante Radiochemotherapie beim Darmkrebs?

Beim Dickdarmkrebs erfolgt im Normalfall keine medikamentöse Behandlung vor der Operation. Beim Enddarmkrebs kann je nach Tumorgröße und -beschaffenheit und je nachdem, ob und wie viele Lymphknoten befallen sind, vor der Operation eine zusätzliche („neoadjuvante“) Radiochemotherapie empfohlen werden. Vorzugsweise besteht die neoadjuvante Radiochemotherapie aus einer Kombination aus Bestrahlung und der Gabe des Chemotherapeutikums 5-Fluoruracil. Auch eine alleine Strahlentherapie vor der Operation ist eine Möglichkeit, um den Tumor entsprechend zu verkleinern.

Welche Rolle spielt die adjuvante Chemotherapie beim Darmkrebs?

Auch, wenn ein Tumor in der Operation vollständig entfernt werden kann, wird häufig eine adjuvante Chemotherapie empfohlen, um die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens des Tumors zu senken. Insbesondere dann, wenn mehrere Lymphknoten befallen sind oder der Tumor eine bestimmte Größe überschritten hat, wird eine Anschlussbehandlung durchgeführt.
In der Regel wird hierfür über eine Dauer von 3-6 Monaten der Wirkstoff 5-Fluoruracil als Infusion oder in Form des oralen Chemotherapeutikums Capecitabine eingesetzt und zum Teil mit einer platinhaltigen Chemotherapie kombiniert.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es beim metastasierten Stadium (Stadium IV)?

In den meisten Fällen besteht im metastasierten Stadium eine palliative Situation. Das Ziel der Behandlung besteht dann darin, ein Wachstum des Tumors aufzuhalten und so die Lebensqualität zu verbessern und möglichst lange zu erhalten. Ein operatives Vorgehen kann beim Darmkrebs in diesem Stadium dennoch eine Rolle spielen, da zum Teil eine begrenzte Anzahl an Metastasen vorliegt und diese je nach Lage ebenfalls entfernt werden können (z.B. in der Leber). Auch eine Behandlung mit Chemotherapie kann in diesem Stadium dazu führen, dass zunächst inoperable Metastasen anschließend doch noch entfernt werden können, und auf diese Weise wieder ein kuratives Therapiekonzept verfolgt werden kann.

Sofern eine Entfernung nicht möglich ist, steht an erster Stelle eine systemische Krebsbehandlung, d.h. eine Therapieform, die den gesamten Körper erreicht. Dazu zählen neben der intravenösen Chemotherapie auch zielgerichtete Therapien wie die Immuntherapie und die Antiangiogenetische Therapie (Hemmung der Gefäßbildung durch den Tumor, sodass dieser sich nicht selbstständig an das Blutgefäßsystem anschließen kann) sowie neue Therapieformen wie sie in klinischen Studien angeboten werden (z.B. zelluläre Therapien / adoptive Immuntherapien, zielgerichtete Wirkstoffe für bestimmte Mutationen). Welche Therapie empfohlen wird richtet sich vor allem nach dem histologischen und molekulargenetischen Typ des Tumors, d.h. der Mikrosatellitenstabilität oder bestimmten Mutationen.

Welche Rolle spiele klinische Studien bei der Behandlung des Kolorektalen Karzinoms?

Möglicherweise werden Sie von Ihren Ärzten gefragt, ob Sie an einer klinischen Studie teilnehmen möchten. Dabei handelt es sich um wissenschaftliche Studien der Krebsforschung, die mit Patienten durchgeführt werden, um neue Behandlungsmöglichkeiten zu prüfen und die Wirksamkeit und Verträglichkeit neuer Wirkstoffe herauszufinden.

Klinische Studien tragen dazu bei, neue Erkenntnisse über Krebserkrankungen zu gewinnen, daher kann die Teilnahme an einer solchen Studie mit verschiedenen Vorteilen für Sie verbunden sein. Beispielsweise werden Sie während und nach einer Studienteilnahme besonders sorgfältig überwacht. Es kann sein, dass die neue Behandlung einen größeren Nutzen als herkömmliche Therapien für Sie erbringt. Es kann aber auch sein, dass sich manche der neuen Behandlungen als nicht so wirksam wie die herkömmlichen herausstellen oder Nebenwirkungen haben, die ihren Nutzen überwiegen.

Jedes Arzneimittel wurde vor der Zulassung über Jahre in klinischen Studien erprobt. Eine Teilnahme an einer klinischen Studie kann mit Vorteilen verbunden sein.

Sie haben das Recht, der Teilnahme an einer klinischen Studie zuzustimmen oder eine Teilnahme abzulehnen, ohne dass dadurch die Qualität Ihrer Versorgung beeinträchtigt wird. Es kann auch sein, dass Ihre Ärzte Ihnen nicht den Vorschlag machen, an einer klinischen Studie teilzunehmen. Wenn Sie dennoch mehr über diese Möglichkeit erfahren möchten, fragen Sie nach, ob es eine klinische Studie für Ihre Krebserkrankung in Ihrer Nähe gibt oder beauftragen Sie uns vorab mit der Erstellung einer personalisierten Studienübersicht, die Sie anschließend mit Ihren Ärzten besprechen können.

Welche klinischen Therapiestudien können aktuell in Deutschland Patienten mit Darmkrebs aufnehmen?

Quellenverzeichnis:

Onkopedia Leitlinien, “Kolonkarzinom”, Stand: Juli 2022

Clinicaltrials.gov “Learn about clinical studies”. Verfügbar unter https://clinicaltrials.gov/ct2/about-studies/learn. Abgerufen am 07.12.2022.