Wann muss ein Multiples Myelom behandelt werden

Das Multiple Myelom ist eine bösartige Erkrankung des Immunsystems, bei der Plasmazellen unkontrolliert wachsen und sich vorallem im Knochenmark vermehren. Diese Erkrankung erfordert nicht immer sofort eine Behandlung. Die Entscheidung, wann eine Therapie eingeleitet werden sollte, basiert auf den sogenannten SLiM-CRAB-Kriterien, die von der International Myeloma Working Group (IMWG) definiert wurden. In diesem Artikel erklären wir, wann eine Therapie für das Multiple Myelom notwendig ist und welche Faktoren dabei eine Rolle spielen.

Vor der Entscheidung über eine Behandlung ist es wichtig, die genaue Diagnose zu stellen. Die Abgrenzung zwischen einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS), einem schwelenden Myelom (SMM) und einem symptomatischen Multiplen Myelom ist entscheidend:

MGUS (Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz):

• Klonale Plasmazellen im Knochenmark: < 10 %
• Monoklonales Protein (M-Protein) im Serum: < 30 g/l
• Keine Symptome oder Endorganschäden

Schwelendes Myelom (Smoldering Myeloma):

• Klonale Plasmazellen im Knochenmark: 10-60 %
• Monoklonales Protein im Serum: ≥ 30 g/l und/oder im Urin: ≥ 500 mg/24 h
• Keine Symptome oder Endorganschäden

Multiples Myelom:

• Klonale Plasmazellen im Knochenmark: ≥ 10 %
• Zusätzliche Kriterien wie Endorganschäden oder Risikofaktoren (SLiM-CRAB)

Die SLiM-CRAB-Kriterien sind ein wichtiger Leitfaden, um zu entscheiden, wann ein Multiples Myelom behandelt werden muss. Sie umfassen die klassischen CRAB-Kriterien sowie zusätzliche prädiktive Marker/Risikofaktoren (SLiM-Kriterien):

C (Calcium): Erhöhter Kalziumspiegel im Blut (> 2,75 mmol/l oder > 10,5 mg/dl)

R (Renal): Niereninsuffizienz (Kreatinin ≥ 2,0 mg/dl oder GFR < 40 ml/min)

A (Anämie): Hämoglobin < 10 g/dl oder ≥ 2 g/dl unterhalb des Normalwerts

B (Bone): Nachweis von Knochenläsionen/Osteolysen in der Bildgebung

S (Sixty): Klonale Plasmazellen im Knochenmark ≥ 60 %

Li (Light chains): Abnormaler freier Leichtkettenquotient (≥100) im Serum

M (MRI): Mehr als eine fokale Läsion (≥ 5 mm) in der MRT-Bildgebung

Das Vorliegen eines einzelnen SLiM- oder CRAB-Kriteriums reicht aus, um eine Therapie einzuleiten.

Die Behandlung richtet sich nach dem individuellen Krankheitsverlauf, dem Alter, der Fitness und der Begleiterkrankungen der PatientInnen.

PatientInnen die für eine Hochdosischemotherapie und autologe Stammzelltransplantation geeignet sind

Für jüngere und fitte PatientInnen besteht die Therapie aus einer Induktionsphase mit einer modernen Quadrupel-Therapie eines CD38 Antikörper (wie z.B. Daratumumab oder Isatuximab) mit einem IMiD (in der Regel Lenalidomid), einem Proteasom-Inhibitor (Bortezomib) und Dexamethason als Kortikosteroid.

Nach der Induktionsbehandlung wird in der Regel eine autologe Stammzelltransplantation empfohlen. Nach der erfolgreichen Stammzelltransplantation kann eine Konsolidierungstherapie mit den gleichen Substanzen der Induktionphase erfolgen oder je nach Verlauf auch direkt eine Erhaltungstherapie begonnen werden.

PatientInnen bei denen keine Hochdosischemotherapie und autologe Stammzelltransplantation geplant ist

Sollten PatientInnen aufgrund ihres hohen Alters oder aufgrund von zusätzlichen schweren Erkrankungen nicht für eine Hochdosischemotherapie geeignet sein, bestehen verschiedene Therapieoptionen. Diese richten sich nach dem individuellen Krankheitsverlauf. In der Regel kommt eine Kombination aus einem CD38-Antikörper mit Lenalidomid mit oder ohne Bortezomib und mit oder ohne Dexamethason zum Einsatz. Ein häufig eingesetzte Kombination ist z.B. Daratumumab-Lenalidomid-Dexamethason (Dara-Rd).

Eine Schmerztherapie und eine Knochen-stärkende Behandlung (Osteoprotektion), sowie Behandlung zur Vermeidung von venösen Thrombosen sollte für alle PatientInnen evaluiert werden.

Ein Multiples Myelom muss nicht immer sofort behandelt werden. Die Entscheidung hängt von den diagnostischen Kriterien und den individuellen Beschwerden des Patienten ab. Die SLiM-CRAB-Kriterien bieten eine klare Orientierung, wann eine Therapie notwendig ist.

Onkopedia Leitlinien: Multiples Myelom Link

International Myeloma Working Group (IMWG) Link